*Nombre:

Segundo Nombre:

*Apellido Paterno:

*Apellido Materno:

Contraseña:

*Celular:

*Compañia:

E-mail:

*Puesto:

*NombreTaller:

(Dirección del taller en el que trabaja)

*Calle:

*Código Postal:

*Estado:

*Ciudad:

*Delegacióno Municipio:

*Colonia:

*Número Exterior:

Número Interior:

Referencia:
(Entre que calle se ubica el taller en el que trabaja)

*Fecha de Nacimiento:

*Talla:

*Aproximado de personas trabajando en el taller:

*Aproximado de autos que repara por semana:

(Seleccione la tienda a la que se le enviara su tarjeta.)

*Distribuidor:

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